Mastectomie totale

Qu’est-ce qu’une mastectomie totale ?

La mastectomie totale (ou mammectomie) consiste à enlever la glande mammaire dans sa totalité ainsi qu’une grande partie de l’étui cutané mammaire qui la recouvre. La quantité de peau retirée est variable. Dans la grande majorité des cas (en l’absence de reconstruction immédiate), l’aréole et le mamelon sont retirés en même temps que la glande mammaire.

Qu’elles sont les indications de cette pratique ?

Cette chirurgie est pratiquée quand la tumeur occupe un volume trop important par rapport à la taille du sein empêchant la réalisation d’une chirurgie conservatrice sans séquelle esthétique, quand il existe deux lésions suffisamment éloignées ou à fortiori plusieurs lésions, ou quand des microcalcifications contenant des lésions précancéreuses sont étendues dans le sein. Sa réalisation n’est pas liée à la gravité du cancer mais plutôt à sa taille et/ou localisation.

Parfois cette intervention est réalisée de façon bilatérale dans le cadre d’une prophylaxie (prévention) chez une patiente présentant une mutation génétique. Dans ce cadre, un geste de reconstruction mammaire immédiate bilatérale est souvent réalisé.

Il peut être prélevé dans le même temps opératoire des ganglions axillaires (ganglion(s) sentinelle(s) ou curage)

Que faut-il faire avant l’intervention ?

La consultation anesthésiste qui est obligatoire car la chirurgie est réalisée sous anesthésie générale dans la très grande majorité des cas.

La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux. Vous devez signaler tout problème de santé, en particulier les allergies (dont allergies médicamenteuses), les problèmes respiratoires, les problèmes cardiaques, les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac.

L’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention chirurgicale réduit les complications postopératoires (en particulier cicatricielles)

Le repérage du ou des ganglion(s) sentinelle(s) ( optionnel)

Dans certains cas, il est nécessaire de prélever les premiers ganglions lymphatiques de l’aisselle constituant le premier relai de drainage de la lésion. Cela permet de vérifier s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. L’objectif est de préciser si la lésion est limitée au sein ou s’étend au-delà et d’aider ainsi dans le choix des traitements complémentaires.

Le ou les ganglions sentinelles sont repérés par une scintigraphie dans le service de médecine nucléaire grâce à l’injection préalable, quelques heures avant l’intervention chirurgicale, d’un produit traceur radio-isotopique au niveau du sein. Ce traceur va diffuser dans le système lymphatique et se fixer dans le premier relai ganglionnaire.

Comment se déroule l’intervention ?

La mastectomie

Pendant l’intervention, l’incision est en forme d’ellipse oblique, s’étendant de la région sternale à la région axillaire et contourne le mamelon et l’aréole.

La cicatrice finale est oblique et en générale peu visible dans le décolleté. La qualité de la cicatrice est variable d’une personne à l’autre et dépend de sa façon de cicatriser.

Un système de drainage est mis en place dans la loge de mastectomie (un ou plusieurs drains de Redon) afin d’évacuer les sérosités du site opératoire. Celui-ci est retiré dès que le débit est suffisamment faible (le lendemain ou plusieurs jours après).

Le prélèvement du ou des ganglion(s) sentinelle(s)

Au moment de l’intervention, le chirurgien utilise une sonde de détection spécifique pour repérer les ganglions marqués et les prélever sélectivement. Une première analyse microscopique en est faite pendant l’intervention (examen extemporané). En cas de ganglion positif (présence de cellules cancéreuses), le chirurgien peut être amené à compléter le geste en retirant quelques ganglions supplémentaires (on parle de curage axillaire). En cas de ganglion négatif (absence de cellules cancéreuses), les autres ganglions lymphatiques sont laissés en place.

Le curage axillaire

C’est l’exérèse d’un groupe de ganglions lymphatiques plus important au niveau de l’aisselle. Il peut être indiqué soit d’emblée soit en cas d’atteinte d’un ou plusieurs ganglion(s) sentinelle(s). Il a pour but d’enlever les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager jusqu’aux ganglions lymphatiques et ainsi de réduire le risque de récidive de la maladie. Tous les ganglions de l’aisselle ne sont pas retirés mais seulement une dizaine en moyenne.

En général, le prélèvement des ganglions (ganglions sentinelles ou curage) se fait par la même incision mammaire (sans cicatrice supplémentaire dans l’aisselle).

Quelles sont les suites post-opératoires ?

Les effets secondaires décrits ne sont pas systématiques. De plus, ils varient selon les personnes, le type d’intervention pratiqué ou encore les effets des autres traitements du cancer.

La cicatrisation

La qualité de la cicatrice est variable d’une personne à l’autre et dépend de sa façon de cicatriser. Des difficultés de cicatrisation peuvent survenir, aggravées par le tabagisme ou encore par un diabète.

L’apparence physique

La perte d’un sein peut modifier l’apparence physique et son image corporelle. Il est possible d’aborder le sujet de la reconstruction avec son chirurgien qui vous dira quel est le moment idéal pour l’envisager.

En cas d’absence de reconstruction, une prothèse externe vous sera prescrite à votre sortie d’hospitalisation. Celle-ci se positionne à l’intérieur de votre soutien-gorge. En période post-opératoire immédiate, il s’agit d’un coussinet en mousse. Dès que la plaie est suffisamment cicatrisée (environ un à deux mois après l’intervention), il est possible de le remplacer par une prothèse en silicone.

Les effets secondaires à court terme sont les suivants:
- Une fatigue.
- Une douleur, un inconfort ou une sensibilité autour de la zone opérée et qui peut descendre le long de la partie interne du bras.
- Un œdème de la zone opérée, de l’épaule, du thorax ou du bras.
- Une accumulation de lymphe en arrière de la cicatrice et un gonflement au niveau de l’aisselle (lymphorrhée) pouvant éventuellement être ponctionnée en cas de gêne.
- Un hématome ou une infection au niveau du site opératoire pouvant nécessiter une réintervention.
- Des troubles de la cicatrisation, notamment en cas de tabagisme.
- Une raideur, une faiblesse ou une mobilité réduite du bras ou de l’épaule du côté opéré. Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaître.
- Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras (engourdissement, sensibilité réduite ou au contraire accrue, sensation de brûlure ou de picotement). Ces troubles disparaissent dans le temps.

Les effets secondaires à long terme sont les suivants:
- Une rougeur de la cicatrice qui s’atténue progressivement.
- Un changement de l’image corporelle et de l’estime de soi.
- En cas de curage axillaire, un lymphœdème du membre supérieur (« gros bras »), peut survenir. Afin de limiter ce risque, quelques précautions sont à prendre dans la vie quotidienne : protéger ses bras et ses mains de blessures (coupures, égratignures, brûlures) en portant des gants en caoutchouc (cuisine, jardinage ou travaux ménagers) car la capacité de défense locale face aux infections est diminuée.
- Une douleur, une raideur de l’épaule ou du bras, ainsi qu’une diminution de la force musculaire sont possibles.

IMPORTANT: L’analyse de la glande mammaire des ganglions

Tout ce qui a été retiré lors de l’intervention (le sein, les ganglions sentinelles et/ou le curage) est transmis au service d’anatomopathologie pour être analysé dans les jours qui suivent l’intervention. L’analyse permet de définir précisément les caractéristiques de la lésion afin de guider les traitements complémentaires.